Incompatibilidad fisicoquímica entre tacrolimus y PVC: un evento adverso prevenible
DOI:
https://doi.org/10.35509/01239015.954Palabras clave:
farmacovigilancia, tacrolimus, enfermedad injerto contra huésped, trasplante de medula ósea, efectos colaterales y reacciones adversas relacionados con medicamentos, incompatibilidad de medicamentos, fenómenos químicos, cloruro de polivinilo, ftalatoResumen
Se identificó incompatibilidad entre el material de la sonda nasogástrica (PVC) y el tacrolimus prescrito a un paciente con enfermedad injerto contra huésped (EICH). La EICH es una complicación inmunológica observada entre el 40 % y el 60 % de los pacientes que reciben trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas, quienes requieren inmunosupresión con tacrolimus y otras estrategias de manejo, como fotoféresis. Se describe el caso de un paciente con EICH en quién se logró evitar el riesgo de exposición a lixiviados en la conciliación de medicamentos que se realizó en el servicio farmacéutico. Para el análisis de causalidad se usaron “5 porqués” y el diagrama causa efecto (Ishikawa), con el fin de identificar oportunidades de mejora en la atención de estos pacientes. El análisis del caso evidenció procesos interdisciplinarios frágiles, que podrían fortalecerse incluyendo farmacéuticos en conciliación, cambio y adecuación de medicamentos, y así disminuir este tipo de eventos adversos en el Instituto Nacional de Cancerología.
Biografía del autor/a
Jesús Ricardo Arias-Cubaque, Departamento de Farmacia, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá D. C., Colombia.
1. Departamento de Farmacia, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D. C., Colombia.
Claudia Patricia Vaca-González, Departamento de Farmacia, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá D. C., Colombia.
1. Departamento de Farmacia, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D. C., Colombia.
Ruben Heli Silva-Muñetones, Departamento de Farmacia, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá D. C., Colombia.
1. Departamento de Farmacia, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D. C., Colombia.
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