El mieloma múltiple representa la primera causa de trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas (TCMH). El objetivo del presente trabajo es describir los resultados del TCMH en pacientes con diagnóstico de mieloma múltiple en la Fundación Valle del Lili.
Se realizó un estudio observacional, descriptivo de una cohorte retrospectiva, se incluyeron pacientes mayores de 18 años con TCMH autólogo tratados entre 2008 y 2016. Los desenlaces fueron: supervivencia global, supervivencia libre de progresión y la respuesta de la enfermedad postrasplante. Se realizó un análisis estadístico descriptivo y el análisis de supervivencia se hizo con el método Kaplan-Meier.
Durante el periodo de estudio se trasplantaron 103 pacientes. La mediana de la edad fue 57 años. El subtipo de inmunoglobulina secretada fue: 75% de IgG, 18% de IgA, 5% no secretor y 2% oligosecretor. El estadio Durie Salmon en la mayoría fue IIIA (43,7%). Previo al trasplante la mayoría de los pacientes estaba en muy buena respuesta parcial (31%), seguido por respuesta completa (25,2%) y respuesta parcial (19,4%). La supervivencia global y libre de progresión a 5 años fue de 71% y de 40%, respectivamente. Posterior al trasplante: el 33% de los pacientes estaba en muy buena respuesta parcial, el 25% en respuesta completa estricta, el 22% en respuesta completa, el 12% en respuesta parcial y el 8% en enfermedad progresiva o recaída.
El TCMH autólogo es una estrategia que se asocia a buenas tasas de supervivencia, baja toxicidad y adecuada respuesta de la enfermedad postrasplante.
Multiple myeloma in Colombia is the one of the main reasons for autologous hematopoietic stem cell transplantation (HSCT). The aim of this study is to describe the results of the HSCT in adult patients diagnosed with multiple myeloma in the Fundación Valle del Lili.
During the study period, transplants were performed on 103 patients with a diagnosis of multiple myeloma. The median age was 57 years. The subtype of secreted immunoglobulin was 75% IgG, 18% IgA, 5% non-secretor, and 2% oligo-secretor. The majority of patients were in Durie Salmon stage was IIIA (43.7%). Prior to transplantation 31% had a very good partial response, 25.2% complete response, 19.4% partial response, 10.7% progressive disease, 6.8% stable disease, 2.9% complete strict response, and in 3.9% of the patients the report of the disease status was not found. The 5-year overall survival was 71% (95% CI: 53-83) and progression-free survival was 40% (95% CI 25-54). After transplantation 33% of the patients were in very good partial response, 25% in strict complete response, 22% in complete response, 12% partial response, and 8% progressive disease or relapse.
Autologous HSCT is a strategy that is associated with good survival rates, low toxicity, and an adequate post-transplant disease response.
El mieloma múltiple (MM) es una proliferación clonal de células plasmáticas que producen una inmunoglobulina monoclonal y cadenas livianas libres. Representa el 10% de todas las enfermedades malignas hematológicas
El enfoque terapéutico ha cambiado a lo largo del tiempo con la introducción de nuevos regímenes de quimioterapia y el trasplante de médula ósea. Cuando se compara la quimioterapia sola con la quimioterapia intensificada seguida de trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH), esta última estrategia ha demostrado mayores tasas de supervivencia libre de progresión y supervivencia global
En este estudio se presentan los desenlaces de pacientes con mieloma múltiple llevados a trasplante autólogo en los últimos 9 años en un centro de atención de alta complejidad ubicado en el suroccidente colombiano.
Se incluyeron pacientes con diagnóstico de mieloma múltiple llevados a TCMH autólogo, entre enero de 2008 y diciembre de 2016 en la Fundación Valle del Lili. La recolección de datos se realizó después de la aprobación por el comité de ética del hospital.
Las células madre fueron obtenidas de sangre periférica, luego de movilización con filgrastim (5-10 mcg/kg de peso) o ciclofosfamida (2-4g/m2) más filgrastim, y recolectadas hasta un mínimo de 2 millones de células CD34+ / Kg de peso.
El régimen de acondicionamiento consistió en melfalán 200 mg/m2 o 140 mg/m2 en pacientes con insuficiencia renal y la infusión de las células previamente criopreservadas. Todos los pacientes recibieron filgrastim 5 -10mg/kg/día desde el séptimo día después del trasplante hasta la recuperación de neutrófilos.
Los pacientes recibieron profilaxis antiinfecciosa, según el protocolo institucional.
La estadificación se llevó a cabo de acuerdo con los criterios Durie Salmon
El injerto de neutrófilos se definió como el primer día a partir de un conteo de neutrófilos >500 cel/µL durante tres días consecutivos. El injerto de plaquetas se definió como el primer día en que el recuento de plaquetas fue >20x 103/uL durante tres días consecutivos sin soporte transfusional.
Se realizó un análisis estadístico descriptivo para todas las variables consideradas en el análisis. Las variables categóricas se resumen en proporciones y las variables continuas se expresan como mediana con su rango intercuartil (RIC).
La supervivencia global se definió como la probabilidad de supervivencia independientemente del estado de la enfermedad y la supervivencia libre de progresión como la probabilidad de estar vivo y sin recaída. El análisis de supervivencia se realizó con el método Kaplan-Meier y las comparaciones en los subgrupos de interés se hicieron con log-rank test y el cálculo de los intervalos de confianza. Todos los análisis se realizaron en el software estadístico STATA 12.
En el periodo de estudio se hicieron 103 trasplantes de progenitores autólogo en pacientes con diagnóstico de mieloma múltiple. La mediana de seguimiento fue 24 meses RIC 11,6-43,6. Las características basales se muestran en la
VTD: bortezomib- talidomida-dexametasona, DVDox: dexametasona, bortezomib, doxorubicina, VRD: bortezomiblenalidomida-dexametasona, CyBorD: Ciclofosfamidabortezomib-dexametasona, VD: bortezomib-dexametasona, RD: talidomida-dexametasona, VT: bortezomib- talidomida.
El estadio Durie Salmon en la mayoría fue IIIA (43,7%). En cuanto al estatus de la enfermedad antes del trasplante: el 31% de los pacientes estaban en muy buena respuesta parcial, el 25,2% en respuesta completa, el 19,4% en respuesta parcial, el 10,7% con enfermedad progresiva, el 6,8% con enfermedad estable, el 2,9% en respuesta completa estricta y en el 3,9% de los pacientes no se encontró el reporte del estado de enfermedad.
La mediana de células CD34 + que fueron infundidas fue de 7x106 /kg de peso corporal (rango 2-33x106 /kg). La dosis de melfalan se redujo a 140 mg/m2 en 14 pacientes por antecedente de insuficiencia renal. Todos los pacientes lograron injertar y la mediana de injerto para neutrófilos y plaquetas fue de 12 días.
La respuesta postrasplante fue evaluada únicamente en 89 pacientes por pérdida de seguimiento y la evaluación se realizó al día 100 en la mayoría de los casos. Se encontró que el 33% de los pacientes estaba en muy buena respuesta parcial posterior al trasplante, el 25% en respuesta completa estricta, el 22% en respuesta completa, el 12% respuesta parcial y el 8% en enfermedad progresiva o recaída.
Posterior al trasplante: a 52 pacientes (50,5%) se les suministró terapia de mantenimiento (los medicamentos quimioterapéuticos usados se presentan en la
VRD: bortezomib- lenalidomida-dexametasona, VTD: bortezomib- talidomida-dexametasona.
Característica
n(%)
Respuesta postrasplante, n (%)
n = 89
Respuesta completa estricta
21 (23,6)
Respuesta completa
20 (22)
Respuesta parcial muy buena
30 (33,7)
Respuesta parcial
11 (12,3)
Enfermedad progresiva
7(8)
Tratamiento de mantenimiento, n (%)
N = 103
Lenalidomida
12 (12)
Talidomida
25 (24)
Bortezomib
15 (14)
Tratamiento de consolidación, n (%)
5 (4,9)
VRD
4(4,1)
VTD
1 (1)
Un paciente falleció antes del día 100 posterior al trasplante asociado a sepsis por pseudomona aeruginosa multiresistente. La supervivencia global a 5 años fue del 71% (
La supervivencia global para los pacientes con mantenimiento y sin mantenimiento a los 5 años fue del 61% (IC 95%:39-78) y del 90% (IC 95%: 75-96), respectivamente (p = 0,1327).
La supervivencia libre de progresión para los pacientes con mantenimiento y sin mantenimiento a los 5 años fue del 37% (IC 95%: 21-55) y del 36% (IC 95%: 10-65) (p = 0,9831).
La supervivencia global para los pacientes con respuesta completa y respuesta completa estricta pretrasplante fue del 76% (IC 95%: 46-91) a los 5 años, para el grupo de muy buena respuesta parcial y respuesta parcial fue del 67% (IC 95%: 42-83) (p = 0,5293).
La supervivencia libre de progresión para los pacientes con respuesta completa y respuesta completa estricta pre-trasplante fue del 55% (IC 95%: 27-76) a los 5 anos, para el grupo de muy buena respuesta parcial y respuesta parcial fue del 28% (IC 95%: 11-48) p = 0,0823.
El trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas es una estrategia que se asocia con mejores tasas de respuesta, de supervivencia libre de progresión y de supervivencia global comparada con el uso de quimioterapia
La supervivencia libre de progresión para estos pacientes fue del 40% y esto es similar a lo reportado en ensayos clínicos usando protocolos similares al expuesto
La evaluación de la respuesta al trasplante en el día 100 es importante para determinar el pronóstico de los pacientes. Se han reportado mejores tasas de supervivencia global y libre de evento en los pacientes que lograron respuesta completa o muy buena respuesta parcial
El TCMH se asocia a una toxicidad relativamente baja con 0,9% de mortalidad relacionada al trasplante a los 100 días, acorde a los resultados presentados por cohortes internacionales
La diferencia en la supervivencia global y libre de progresión de los pacientes a los que no se les administró mantenimiento comparado con los pacientes que sí recibieron terapia de mantenimiento no fue estadísticamente significativa. Este dato contrasta con múltiples estudios que desde 2012 evidencian que recibir terapia de mantenimiento aumentaba significativamente la supervivencia libre de progresión, probablemente porque los pacientes con terapia de mantenimiento tenían enfermedades más agresivas o con mayor progresión
Los pacientes con respuesta completa estricta y respuesta completa antes del trasplante tuvieron mejor supervivencia global y libre de progresión comparado con el grupo que se encontraba en muy buena respuesta parcial y respuesta parcial, pero no se encontró una diferencia estadísticamente significativa. En la literatura se ha encontrado que la presencia de respuesta completa pretrasplante es un factor pronóstico para una mejor supervivencia libre de evento sin impactar la supervivencia global
El presente estudio tuvo varias limitaciones, incluido un diseño retrospectivo. Se debe tener en cuenta que en 9 años se han implementado cambios en el acceso a recursos de diagnóstico, seguimiento y tratamiento. Las indicaciones, la técnica y los cuidados de apoyo del trasplante, lo cual puede sesgar los resultados del estudio.
Por último, se trata del reporte más extenso presentado en América Latina de pacientes con mieloma múltiple llevados a trasplante autólogo y la estrategia de tratamiento expuesta se asocia a buenas tasas de supervivencia, baja toxicidad y una adecuada respuesta de la enfermedad postrasplante.
El estudio fue financiado por la Universidad Icesi, Cali, Colombia.
Ninguno de los autores tiene algún conflicto de intereses en relación a la información de este artículo.