Errores en la formulación de quimioterapia

Autores/as

  • José Alexander Carreño Dueñas Instituto Nacional de Cancerología
  • Jesús Oswaldo Sánchez Instituto Nacional de Cancerología
  • Carlos Daniel Bermúdez Silva Instituto Nacional de Cancerología
  • Mauricio Mesa Instituto Nacional de Cancerología

Palabras clave:

Errores de medicación, Administración de terapia de medicación, Oncología, Quimioterapia

Resumen

Objetivo: Describir y clasificar los errores en la formulación de quimioterapia de oncología, hematología y pediatría.
Métodos: Estudio de corte transversal, mediante un muestreo en un periodo de tiempo. Las formulaciones seleccionadas fueron evaluadas y clasificadas según tipo de error y se verificó en la historia clínica la existencia de efectos asociados a los pacientes.
Resultados: Se revisaron 440 formulaciones y se identificaron 54 errores. El tipo de error más frecuente fue el relacionado con la prescripción y con la capacidad de causar lesión. De los errores identificados 17 ocasionaron efectos o lesiones en los pacientes que no produjeron muertes o discapacidades. La ciclofosfamida, el trastuzumab y la dexametasona fueron los medicamentos que más se asociaron con la mayoría de errores.
Discusión: La frecuencia calculada de errores fue comparable con la publicada en la literatura. Los errores identificados son potencialmente evitables, pero se requiere diseñar programas enfocados a su prevención que incluya acciones educativas dirigidas a especialistas, químicos farmacéuticos, enfermeras y pacientes.

Biografía del autor/a

José Alexander Carreño Dueñas, Instituto Nacional de Cancerología

Grupo de Investigación Clínica, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D.C., Colombia

Jesús Oswaldo Sánchez, Instituto Nacional de Cancerología

Grupo de Oncología clínica, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D.C., Colombia

Carlos Daniel Bermúdez Silva, Instituto Nacional de Cancerología

Grupo de Hematología, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D.C., Colombia

Mauricio Mesa, Instituto Nacional de Cancerología

Grupo de Pediatría Oncológica, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D.C., Colombia

Referencias bibliográficas

The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention NCC MERP. Defining the Problem and Developing Solutions. 2005:1-40.

World Health Organization. Adherence to long-term therapies: evidence for action; 2003. p. 198.

Cohen MR, Anderson RW, Attilio RM, Green L, Muller RJ, Pruemer JM. Preventing medication errors in cancer chemotherapy. Am J Heal Syst Pharm. 1996;53:737-46.

https://doi.org/10.1093/ajhp/53.7.737

American Society of Hospital Pharmacists. ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals. Am J Hosp Pharm. 1993;50:305-14.

https://doi.org/10.1093/ajhp/50.2.305

Sánchez-Gómez E, Fernández-Lisón LC, Giménez-Castellanos J, Martín-Fernández N, Marín-Ariza I, Ynfante-Milá JI. Evaluación de errores en prescripciones antineoplásicas. Seguim Farmacoter. 2003;1:105-9.

Lambert BL, Lin SJ, Chang KY, Gandhi SK. Similarity as a risk factor in drug-name confusion errors: the look-alike (orthographic) and sound-alike (phonetic) model. Med Care. 1999;37:1214-25.

https://doi.org/10.1097/00005650-199912000-00005

The Joint Commission. Look-Alike, Sound-Alike Medication Names Patient Safety Solutions; 2007. p.1-4.

Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR, Orav EJ, Zeena T, Williams EJ, et al. Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Med Care. 2000;38:261-71.

https://doi.org/10.1097/00005650-200003000-00003

Slama C, Jerome J, Jacquot C, Bonan B. Prescription errors with cytotoxic drugs and the inadequacy of existing classifications. Pharm World Sci. 2005;27:339-43.

https://doi.org/10.1007/s11096-005-6034-x

Ranchon F, Salles G, Späth H-M, Schwiertz V, Vantard N, Parat S, et al. Chemotherapeutic errors in hospitalised cancer patients: attributable damage and extra costs. BMC Cancer [Internet]. BioMed Central Ltd. 2011;11:478.

https://doi.org/10.1186/1471-2407-11-478

Jaehde U, Liekweg A, Simons S, Westfeld M. Minimising treatment-associated risks in systemic cancer therapy. Pharm World Sci. 2008;30:161-8.

https://doi.org/10.1007/s11096-007-9157-4

Joerger M, Schellens JH, Beijnen JH. Therapeutic drug monitoring of non-anticancer drugs in cancer patients. Methods Find Exp Clin Pharmacol. 2004;26:531-45.

https://doi.org/10.1358/mf.2004.26.7.863736

Phillips J, Beam S, Brinker A, Holquist C, Honig P, Lee LY, et al. Retrospective analysis of mortalities associated with medication errors. Am J Heal Syst Pharm. 2001;58:1835-41.

https://doi.org/10.1093/ajhp/58.19.1835

Beijnen JH, Schellens JH. Drug interactions in oncology. Lancet Oncol. 2004;5:489-96.

https://doi.org/10.1016/S1470-2045(04)01528-1

Sano HS, Waddell JA, Solimando Jr DA, Doulaveris P, Myhand R. Study of the effect of standardized chemotherapy order forms on prescribing errors and anti-emetic cost. J Oncol Pharm Pract. 2005;11:21-30.

https://doi.org/10.1191/1078155205jp149oa

Bonnabry P, Cingria L, Ackermann M, Sadeghipour F, Bigler L, Mach N. Use of a prospective risk analysis method to improve the safety of the cancer chemotherapy process. Int J Qual Health Care. 2006;18:9-16.

https://doi.org/10.1093/intqhc/mzi082

Cómo citar

[1]
Carreño Dueñas, J.A. et al. 2014. Errores en la formulación de quimioterapia. Revista Colombiana de Cancerología. 18, 4 (dic. 2014), 179–185.

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Publicado

01-12-2014

Número

Sección

Artículos de investigación/originales